Kuesioner Masalah Mental Emosional dan Autisme

KUESIONER

MASALAH MENTAL EMOSIONAL (KMME)

NO	PERTANYAAN	YA	TIDAK
1	Apakah anak anda seringkali terlihat marah tanpa sebab yang jelas? (Seperti banyak menangis, mudah tersinggung atau bereaksi berlebihan terhadap hal-hal yang sudah biasa dihadapinya)
2	Apakah anak anda tampak menghindar dari teman-teman atau anggota keluarganya? (Seperti ingin merasa sendirian, menyendiri atau meras sedih sepanjang waktu, kehilangan minat terhadap hal-hal yang biasa diminati)
3	Apakah anak anda terlihat berprilaku merusak dan menentang terhadap lingkungan di sekitarnya? (Seperti melanggar peraturan yang ada, mencuri, seringkali melakukan perbuatan yang berbahaya bagi dirinya atau menyiksa binatang atau anak-anak lainnya serta tampak tidak peduli dengan nasehat-nasehat yang sudah diberikan kepadanya)
4	Apakah anak anda memperlihatkan adanya perasaan ketakutan atau kecemasan yang berlebihan yang tidak dapat dijelaskan asalnya atau tidak sebanding dengan anak lain seusianya?
5	Apakah anak anda mengalami keterbatasan oleh karena adanya konsentrasi yang buruk atau mudah teralih perhatiannya sehingga mengalami penurunan dalam aktivitas sehari-hari atau prestasi belajarnya?
6	Apakah anak anda menunjukkan perilaku kebingungan sehingga mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dan membuat keputusan?
7	Apakah anak anda menunjukkan adanya perubahan pola tidur? (Seperti sulit tidur sepanjang waktu, terjaga sepanjang hari, sering terbangun di waktu tidur malam oleh karena mimpi buruk atau mengigau)
8	Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan? (Seperti kehilangan nafsu makan, makan berlebihan atau tidak mau makan sama sekali)
9	Apakah anak anda seringkali mengeluh sakit kepala, sakit perut atau keluhan-keluhan fisik lainnya?
10	Apakah anak anda seringkali mengeluh putus asa atau berkeinginan untuk mengakhiri hidupnya?
11	Apakah anak anda menunjukkan adanya kemunduran perilaku atau kemampuan yang sudah dimilikinya?
12	Apakah anak anda melakukan perbuatan yang berulang-ulang tanpa alasan yang jelas

CEKLIS DETEKSI DINI AUTIS

PADA ANAK UMUR 18-36 BULAN

CHAT (Checklist for Autism in Toddler)

A	ANAMNESIS	YA	TIDAK
1	Apakah anak senang diayun-ayun atau diguncang-guncang naik turun (bounched) di paha anda?
2	Apakah anak tertarik (memperhatikan) anak lain?
3	Apakah anak suka memanjat-manjat, seperti memanjat tangga?
4	Apakah anak suka bermain “ciluk ba”, petak umpet?
5	Apakah anak pernah bermain seolah-olah membuat secangkir the menggunakan mainan berbentuk cangkir dan teko atau permainan lain?
6	Apakah anak pernah menunjuk atau meminta sesuatu dengan menunjukkan jari?
7	Apakah anak pernah menggunakan jari untuk menunjuk ke sesuatu agar anda melihat ke sana?
8	Apakah anak dapat bermain dengan mainan yang kecil (mobil atau kubus)
9	Apakah anak pernah memberikan suatu benda untuk menunjukkan sesuatu?
B	PENGAMATAN	YA	TIDAK
1	Selama pemeriksaan apakah anak anda menatap (kontak mata) dengan pemeriksa?
2	Usahakan menarik perhatian anak, kemudian pemeriksa menunjuk sesuatu di ruangan pemeriksaan sambil mengatakan : “Lihat itu ada bola (atau mainan lain)” Perhatikan mata anak, apakah ia melihat ke benda yang ditunjuk, bukan melihat tangan pemeriksa.
3	Usahakan menarik perhatian anak, berikan mainan gelas/cangkir dan teko. Katakan pada anak : “Buatkan secangkir susu buat mama!”
4	Tanyakan pada anak : “Tunjukkan mana gelas !” (Gelas dapat diganti dengan nama benda lain yang dikenal anak dan ada disekitar kita). Apakah anak menunjukkan benda tersebut dengan jarinya? Atau sambil menatap wajah anda ketika menunjuk ke sesuatu benda.
5	Apakah anak anda menumpuk beberapa kubus/balok menjadi suatu menara?